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行政复议调解书

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申请人：（写明姓名或名称等基本情况）
被申请人：（写明名称、地址、法定代表人姓名、职务）
    案由：
    （简要写明申请人的行政复议请求和案件的事实）           。
    经本机关调解，双方当事人自愿达成如下协议：
   （协议的内容）                                    。

     上述协议，符合有关法律规定，本机关予以确认。
     本调解书经双方当事人签字后，即具有法律效力。

                                     年月日
                                  （行政复议机关印章）

申请人：（签字）                 被申请人：（签字）
签收时间：  年  月  日         签收时间：  年  月  日

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